護(hù)理天地痛風(fēng)的診治進(jìn)展
(血液內(nèi)科胡慶偉）概述：痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少而致尿酸鹽沉積引起的一種常見病；除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，任何組織中都可有尿酸鹽存在。痛風(fēng)見于世界各地、各民族，該病的發(fā)生與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)密切相關(guān)；95%為男性，5%女性在絕經(jīng)期后發(fā)??；高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病重要的生化基礎(chǔ)；約5%～18.8%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風(fēng)；無癥狀高尿酸血癥≠痛風(fēng)。
發(fā)病機(jī)制：尿酸鹽從超飽和細(xì)胞外液沉積于組織或器官，引發(fā)復(fù)發(fā)性急性關(guān)節(jié)炎，器官、組織中破壞性結(jié)晶聚集，，尿酸性泌尿系結(jié)石，痛風(fēng)性腎病。
診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)，血尿酸水平，查找尿酸鹽結(jié)晶，影像學(xué)檢查。
痛風(fēng)急性發(fā)作誘因：飲酒 、 出血、 高嘌呤食 、 急性?。ǜ腥荆?、創(chuàng)傷 、 藥物 手術(shù)（術(shù)后2-5天）、 放療。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)：突發(fā)于夜或晨；初發(fā)單關(guān)節(jié)（85%）；初發(fā)跖趾關(guān)節(jié)＞50%；趾受累＞90%；紅腫熱劇痛；關(guān)節(jié)外周紅腫；3-10天自發(fā)緩解；復(fù)發(fā)性。
痛風(fēng)受累關(guān)節(jié)：下肢＞上肢；膝；拇指MTPJ；腕；足背 指；踝 ； 肘；足跟。
痛風(fēng)實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)：
? 滑液尿酸結(jié)晶+
? 滑液白細(xì)胞升高，培養(yǎng)（-）
? 血尿酸正?；蛏?/span>
? ESR,WBC,PLT
? X線早期陰性，晚期呈破壞性。
臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) —— 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)急性痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)：
1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在1天內(nèi)炎癥即達(dá)到高峰
2.急性關(guān)節(jié)炎局限于個(gè)別關(guān)節(jié)。
3 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作
4.有痛風(fēng)石
5.高尿酸血癥
6.非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛
7.發(fā)作可自行停止
凡具備上述條件三條以上，并可除外繼發(fā)性痛風(fēng)者可確診
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分期：
? 無癥狀性高尿酸血癥
? 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
? 間歇期痛風(fēng)
? 慢性痛風(fēng)石痛風(fēng)
痛風(fēng)的治療 ：
目 的
? 迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作
? 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)
? 糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害
? 手術(shù)切除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量
? 一般治療：
? 低嘌呤飲食：每日嘌呤限制在100～150mg以下
? 多飲水：保持每天飲水量＞2000ml
? 堿化尿液：pH 6.5～6.9常用的堿性藥物為碳酸氫鈉 1～2 g tid
? 急性期休息：臥床、抬高患肢、避免負(fù)重
? 避免外傷、受涼、勞累
? 避免使用影響尿酸排泄的藥物
? 減輕體重和低蛋白飲食：提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，有利于尿酸的排泄
? 禁酒
? 相關(guān)疾病的治療
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療：
1.秋水仙堿：可抑制炎性細(xì)胞趨化，對(duì)控制炎癥、止痛有特效，對(duì)癥狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的急性發(fā)作效果較好，故應(yīng)及早應(yīng)用。 口服給藥 0.5mg 一天三次。
2. NSAIDs 為首選 抗炎止痛解熱，越早用越好， 頭1-2天藥量可加倍，足量用藥，同類藥療效相當(dāng)， 療效迅速， 用法簡便， 療程一周左右 。
常用NSAIDs：吲哚美辛 萘普生布洛芬 雙氯芬酸 萘丁美酮 舒林酸 依托考昔等
３．糖皮質(zhì)激素：不首選，不主張全身治療，關(guān)節(jié)腔局部用藥，對(duì)其他治療無效者可試用。潑尼松 ２０～３０mg／d，３～４d 后逐漸減量停服。
? 禁用降尿酸藥物
原因：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)。
? 間歇期和慢性期的治療：控制血尿酸在正常水平：控制血尿酸＜ 357 umol/L，能有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)； 血尿酸維持在＜297.5 umol/L，痛風(fēng)石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害。
治療時(shí)機(jī)：急性血尿酸產(chǎn)生過多，血尿酸＞12mg∕dl，尿尿酸＞1100mg∕24h。
降尿酸治療指征：
痛風(fēng)急性發(fā)作反復(fù)發(fā)生
? 痛風(fēng)石
? 尿酸性腎結(jié)石、尿酸性腎病
? 廣泛痛風(fēng)石沉積
? 受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)放射學(xué)改變
降尿酸藥物
? 促尿酸排泄藥物
適應(yīng)癥： 腎功能正?；蜉p度異常
無尿路結(jié)石及尿酸鹽腎病
注：用藥期間應(yīng)服堿性藥物
丙磺舒 0.25 ～2.0g/d
苯磺唑酮 50 ～ 600mg/d
苯溴馬隆 50 ～ 100mg/d
禁忌癥及注意事項(xiàng)
不宜用于嚴(yán)重腎功能損害患者（腎小球?yàn)V過率＜20ml/min）；
治療期間每日飲用液體量不少于1500～2000ml；
治療期間如有痛風(fēng)發(fā)作，可將藥量減半或停用；
妊娠期婦女應(yīng)慎用。
? 抑制尿酸生成藥
適應(yīng)癥：尿酸產(chǎn)生過多型高尿酸血癥；
不宜使用促尿酸排泄藥物者；
腎功能受損仍可應(yīng)用，但需減量；
別嘌呤醇 0.1～0.3g/d(從小量開始)
非布索坦（Febuxostat)
非嘌呤選擇性黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑
療效及不良反應(yīng)與別嘌醇相似，抑制尿酸生成強(qiáng)度更高
劑量：80mg或120mg/日
禁忌：肝功能不全者禁用
并發(fā)癥與伴發(fā)病的治療：
? 并發(fā)癥：酸腎病 腎結(jié)石 急性腎梗塞 尿毒癥
? 伴發(fā)?。焊咧Y 高血壓 冠心病 腦梗塞 糖尿病
其它治療：
雌激素；奧昔嘌醇；抗腫瘤壞死因子；氯沙坦；非諾貝特和阿托伐他?。?/span>
? 氨氯地
? 歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)推薦的痛風(fēng)治療方案：
? 痛風(fēng)的理想治療：藥物治療 + 非藥物治療
? 聯(lián)合藥物和非藥物治療較單獨(dú)藥物治療更為合理
? 非藥物治療(如減輕體重和低嘌呤飲食)副作用小且費(fèi)用低，因此在痛風(fēng)長期治療過程中，建議非藥物治療聯(lián)合藥物治療或單獨(dú)進(jìn)行
? 無癥狀的高尿酸血癥并不等于痛風(fēng)，建議調(diào)整生活方式和治療相關(guān)疾病
? 酒精(尤其是啤酒)是痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此要限制酒精的攝入；
? 一線藥物為秋水仙堿和/或NSAIDs， NSAIDs是易于接受的選擇；
? 秋水仙堿可致不良反應(yīng)，可使用小劑量（0.5mg tid）；
? 關(guān)節(jié)穿刺和注射長效類固醇的療法對(duì)急性痛風(fēng)發(fā)作安全有效；
? 對(duì)復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或有影像學(xué)改變的患者使用降尿酸藥；
? 降尿酸治療的目標(biāo)為控制血尿酸水平在其飽和點(diǎn)以下（＜360umol/L）；
? 別嘌呤醇起始劑量宜低（如100mg/d），可每2 ～4周增加100mg；
? 苯溴馬隆可用于輕到中度腎功能的痛風(fēng)患者
? 痛風(fēng)發(fā)作時(shí)盡可能終止利尿劑的使用，對(duì)于高血壓和高脂血癥患者，應(yīng)分別考慮應(yīng)用氯沙坦和非諾貝特。