痛風的診治進展

(血液內(nèi)科胡慶偉）概述：痛風是嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少而致尿酸鹽沉積引起的一種常見?。怀袠猩窠?jīng)系統(tǒng)外，任何組織中都可有尿酸鹽存在。痛風見于世界各地、各民族，該病的發(fā)生與經(jīng)濟發(fā)展、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)密切相關(guān)；95%為男性，5%女性在絕經(jīng)期后發(fā)??；高尿酸血癥是痛風發(fā)病重要的生化基礎(chǔ)；約5%～18.8%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風；無癥狀高尿酸血癥≠痛風。

發(fā)病機制：尿酸鹽從超飽和細胞外液沉積于組織或器官，引發(fā)復(fù)發(fā)性急性關(guān)節(jié)炎，器官、組織中破壞性結(jié)晶聚集，，尿酸性泌尿系結(jié)石，痛風性腎病。

診斷要點：臨床表現(xiàn)，血尿酸水平，查找尿酸鹽結(jié)晶，影像學檢查。

痛風急性發(fā)作誘因：飲酒 、 出血、 高嘌呤食 、   急性?。ǜ腥荆?chuàng)傷 、 藥物  手術(shù)（術(shù)后2-5天）、   放療。

急性痛風性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)：突發(fā)于夜或晨；初發(fā)單關(guān)節(jié)（85%）；初發(fā)跖趾關(guān)節(jié)＞50%；趾受累＞90%；紅腫熱劇痛；關(guān)節(jié)外周紅腫；3-10天自發(fā)緩解；復(fù)發(fā)性。

痛風受累關(guān)節(jié)：下肢＞上肢；膝；拇指MTPJ；腕；足背                指；踝 ； 肘；足跟。

痛風實驗室發(fā)現(xiàn)：

? 滑液尿酸結(jié)晶+

? 滑液白細胞升高，培養(yǎng)（-）

? 血尿酸正?；蛏?/span>

? ESR,WBC,PLT   

? X線早期陰性，晚期呈破壞性。

臨床診斷標準 —— 美國風濕病學會急性痛風的分類標準：

1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在1天內(nèi)炎癥即達到高峰

2.急性關(guān)節(jié)炎局限于個別關(guān)節(jié)。

3 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作

4.有痛風石

5.高尿酸血癥

6.非對稱性關(guān)節(jié)腫痛

7.發(fā)作可自行停止

 凡具備上述條件三條以上，并可除外繼發(fā)性痛風者可確診

痛風性關(guān)節(jié)炎分期：

? 無癥狀性高尿酸血癥

? 急性痛風性關(guān)節(jié)炎

? 間歇期痛風

? 慢性痛風石痛風

痛風的治療 ： 

目 的

? 迅速控制痛風性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作

? 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)

? 糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害

? 手術(shù)切除痛風石，對毀損關(guān)節(jié)進行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量

? 一般治療：

? 低嘌呤飲食：每日嘌呤限制在100～150mg以下

? 多飲水：保持每天飲水量＞2000ml 

? 堿化尿液：pH 6.5～6.9常用的堿性藥物為碳酸氫鈉 1～2 g  tid

? 急性期休息：臥床、抬高患肢、避免負重

? 避免外傷、受涼、勞累

? 避免使用影響尿酸排泄的藥物

? 減輕體重和低蛋白飲食：提高機體對胰島素的敏感性，有利于尿酸的排泄

? 禁酒

? 相關(guān)疾病的治療

急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療：

1.秋水仙堿：可抑制炎性細胞趨化，對控制炎癥、止痛有特效，對癥狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的急性發(fā)作效果較好，故應(yīng)及早應(yīng)用。 口服給藥 0.5mg  一天三次。 

2. NSAIDs 為首選 抗炎止痛解熱，越早用越好， 頭1-2天藥量可加倍，足量用藥，同類藥療效相當， 療效迅速， 用法簡便，  療程一周左右 。      

常用NSAIDs：吲哚美辛 萘普生布洛芬 雙氯芬酸  萘丁美酮  舒林酸     依托考昔等    

３．糖皮質(zhì)激素：不首選，不主張全身治療，關(guān)節(jié)腔局部用藥，對其他治療無效者可試用。潑尼松 ２０～３０mg／d，３～４d 后逐漸減量停服。  

? 禁用降尿酸藥物

  原因：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)。

? 間歇期和慢性期的治療：控制血尿酸在正常水平：控制血尿酸＜ 357 umol/L，能有效防止痛風的發(fā)生及復(fù)發(fā)； 血尿酸維持在＜297.5 umol/L，痛風石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害。

治療時機：急性血尿酸產(chǎn)生過多，血尿酸＞12mg∕dl，尿尿酸＞1100mg∕24h。

降尿酸治療指征：

痛風急性發(fā)作反復(fù)發(fā)生

? 痛風石

? 尿酸性腎結(jié)石、尿酸性腎病

? 廣泛痛風石沉積

? 受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)放射學改變

降尿酸藥物   

? 促尿酸排泄藥物

   適應(yīng)癥： 腎功能正常或輕度異常

            無尿路結(jié)石及尿酸鹽腎病

            注：用藥期間應(yīng)服堿性藥物

            丙磺舒  0.25 ～2.0g/d    

            苯磺唑酮  50 ～ 600mg/d     

            苯溴馬隆  50 ～ 100mg/d

   禁忌癥及注意事項

      不宜用于嚴重腎功能損害患者（腎小球濾過率＜20ml/min）；

      治療期間每日飲用液體量不少于1500～2000ml；

      治療期間如有痛風發(fā)作，可將藥量減半或停用；

      妊娠期婦女應(yīng)慎用。

? 抑制尿酸生成藥

   適應(yīng)癥：尿酸產(chǎn)生過多型高尿酸血癥；

           不宜使用促尿酸排泄藥物者；

           腎功能受損仍可應(yīng)用，但需減量；

     別嘌呤醇  0.1～0.3g/d(從小量開始)

  非布索坦（Febuxostat)

   非嘌呤選擇性黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑

  療效及不良反應(yīng)與別嘌醇相似，抑制尿酸生成強度更高

   劑量：80mg或120mg/日

   禁忌：肝功能不全者禁用

并發(fā)癥與伴發(fā)病的治療：

?  并發(fā)癥：酸腎病  腎結(jié)石   急性腎梗塞  尿毒癥

?  伴發(fā)?。焊咧Y  高血壓  冠心病  腦梗塞  糖尿病

其它治療：

雌激素；奧昔嘌醇；抗腫瘤壞死因子；氯沙坦；非諾貝特和阿托伐他??；

? 氨氯地

? 歐洲風濕病學會聯(lián)合會推薦的痛風治療方案：

? 痛風的理想治療：藥物治療 + 非藥物治療 

? 聯(lián)合藥物和非藥物治療較單獨藥物治療更為合理

? 非藥物治療(如減輕體重和低嘌呤飲食)副作用小且費用低，因此在痛風長期治療過程中，建議非藥物治療聯(lián)合藥物治療或單獨進行

? 無癥狀的高尿酸血癥并不等于痛風，建議調(diào)整生活方式和治療相關(guān)疾病

? 酒精(尤其是啤酒)是痛風的獨立危險因素，因此要限制酒精的攝入；

? 一線藥物為秋水仙堿和/或NSAIDs， NSAIDs是易于接受的選擇；

? 秋水仙堿可致不良反應(yīng)，可使用小劑量（0.5mg tid）； 

? 關(guān)節(jié)穿刺和注射長效類固醇的療法對急性痛風發(fā)作安全有效；

? 對復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎、痛風石或有影像學改變的患者使用降尿酸藥；

? 降尿酸治療的目標為控制血尿酸水平在其飽和點以下（＜360umol/L）；

? 別嘌呤醇起始劑量宜低（如100mg/d），可每2 ～4周增加100mg；

? 苯溴馬隆可用于輕到中度腎功能的痛風患者

? 痛風發(fā)作時盡可能終止利尿劑的使用，對于高血壓和高脂血癥患者，應(yīng)分別考慮應(yīng)用氯沙坦和非諾貝特。