一、就醫(yī)辦理

參加眉山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員患病住院治療時，憑入院證、身份證和社會保障卡辦理入院。入院后將本人身份證、社會保障卡、入院證交醫(yī)生(護(hù)士)查驗后，將上述資料交醫(yī)院入出院處醫(yī)保窗口；發(fā)生外傷住院治療，符合報銷條件的，除提供相關(guān)的證件外，如實填寫完成《眉山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險意外傷害情況申請表》，交到醫(yī)院醫(yī)?？茖徟蠼会t(yī)院入出院處醫(yī)保窗口，如因參保人員沒有按規(guī)定時間交社會保障卡和相關(guān)證明、證件、造成不能進(jìn)入醫(yī)保微機(jī)系統(tǒng)結(jié)算報賬的，由參保人員自行承擔(dān)相應(yīng)后果。

二、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

1、在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，入院時應(yīng)預(yù)繳一定金額的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行記賬，出院后及時結(jié)算報賬。

異地轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院是“四川省醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算”定點(diǎn)醫(yī)院，可即結(jié)即報。如就醫(yī)醫(yī)院暫未開通異地就醫(yī)即時結(jié)算，由參保人員全額墊付轉(zhuǎn)院或就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，出院后，持社會保障卡、身份證、定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院證和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單、銀行卡到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。

三、醫(yī)療保險報銷待遇

（一）基本醫(yī)療保險

1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)院：360元，二級醫(yī)院：460元，三級醫(yī)院660元；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)比在職人員減少100元，各種惡性腫瘤(白血病)門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療的重大疾病在門診治療和特殊檢查醫(yī)療費(fèi)用按住院視同。重大疾病一個自然年度內(nèi)只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn);

備注：我院為專科二級甲等醫(yī)院。

2、報銷比例：

以二級醫(yī)院報銷標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)：

在職人員報銷比例：72%+周歲年齡*0.3%

退休人員報賬比例：75%+周歲年齡*0.3%

一級醫(yī)院報銷比例上浮5%，三級醫(yī)院報銷比例下調(diào)5%，重大疾病增加5%的報銷比例。

職工基本醫(yī)療保險最高報銷比例不超過95%。

3、最高支付限額：一年內(nèi)累計職工報銷金額25萬元(不含商業(yè)保險)。

（二）職工補(bǔ)充醫(yī)療保險

1、在基本醫(yī)療保險最高支付限額內(nèi)且符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，個人比例支付部分(不含起付標(biāo)準(zhǔn)部分、乙類自付部分、自費(fèi)部分)按90%賠付。

2、在基本醫(yī)療保險最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，個人比例自付部分(不含起付標(biāo)準(zhǔn)部分、乙類自付部分、自費(fèi)部分、比例自費(fèi)部分)按90%賠付。

3、首次參保人員從繳費(fèi)當(dāng)年的7月份開始享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

4、一年內(nèi)最高賠付金額累計不高于職工基本醫(yī)療保險最高支付限額的2倍。與基本醫(yī)療保險同步在醫(yī)院報銷。

（三）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

有公務(wù)員補(bǔ)助的參保人員因病住院，每次住院醫(yī)療費(fèi)用3000元以下的補(bǔ)助400元，3000-6000元的補(bǔ)助600元，6000元以上的補(bǔ)助800元，住院醫(yī)療費(fèi)用低于或等于起付線不予補(bǔ)助，與基本醫(yī)療保險同步在醫(yī)院補(bǔ)助。

四、門診特殊病種規(guī)定

（一）申辦門診特殊病種醫(yī)療證的病種

參保人員患病需長期依靠藥物治療的,納入門診特殊疾病管理。門診特殊病種包括：糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、帕金森氏病、心臟病(冠心病、高心病、風(fēng)心病、肺心病)、腦中風(fēng)、肝硬化失代償期、慢性活動性肝炎、II級以上高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無力、癲癇、重大疾病門診輔助治療。

（二）特殊病種門診醫(yī)療證的辦理程序

符合基本醫(yī)療保險特殊病種辦證條件的，可隨時持二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書(醫(yī)務(wù)科蓋章)以及相關(guān)檢查報告，一起交到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。

   （三）特殊病種門診費(fèi)用報銷

1、特殊疾病門診需憑社會保障卡到定點(diǎn)醫(yī)院、藥店按規(guī)定刷卡支付，參?；颊咧恢Ц稇?yīng)由個人支付的費(fèi)用，屬統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、不再扣個人賬戶，每月最高報銷166.7元，如未報銷可累計至當(dāng)年次月，年底12月31日系統(tǒng)自動清零。

3、在按規(guī)定比例報銷門診特殊疾病費(fèi)用后，個人自費(fèi)部分可用現(xiàn)金或醫(yī)保個人賬戶余額支付。

4、特殊病種門診費(fèi)用報銷時，符合報銷項目的費(fèi)用按80%比例報銷，報銷最高限額為2000元/人/年。

5、享受門診特殊疾病醫(yī)療待遇的人員，每3年須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院復(fù)查一次，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報復(fù)查材料。

五、重大疾病門診特殊診療的管理

1、重大疾病病種各種惡性腫瘤(白血病)、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、心臟換瓣術(shù)后、心臟安置起搏器術(shù)后、心臟安置支架術(shù)后、精神病、艾滋病。

2、重大疾病報銷

在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用(規(guī)定報銷范圍藥品、治療檢查費(fèi)用)，視同住院醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定在就診醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算報銷。

重大疾病門診治療的范圍包括各種白血病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后、心臟換瓣術(shù)后、心臟安置起搏器術(shù)后、心臟安置支架術(shù)后2年內(nèi)的抗排異治療，精神病藥物治療、艾滋病發(fā)病期間機(jī)會感染的抗感染治療。

不納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍

1、應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險基金中支付的;

2、應(yīng)當(dāng)?shù)谌截?fù)擔(dān)的;

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

4、在境外就醫(yī)的;

5、國家和省、市政策規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用情形。

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